Le Cancer de la Prostate : Comprendre et Agir
Le cancer de la prostate peut se présenter sous la forme d’une tumeur localisée (circonscrite à la prostate) ou sous une forme évoluée, avec des métastases ganglionnaires et osseuses.
La prostate est une glande hormono-dépendante comme le sein chez la femme. La prostate est une glande de l’appareil reproducteur masculin. De la forme d’une chataigne, elle se trouve sous la vessie, au niveau du pubis et en avant du rectum.
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme dans les pays occidentaux
Épidémiologie
- En France, on découvre environ 65 000 nouveaux cas de cancer prostatique chaque année.
- Tous n’ont pas le même degré de gravité. 80 % sont découverts à un stade de début, localisé. Ceci incite à encourager le dépistage individuel après 50 ans, comme le recommande l’Association Française d’Urologie qui permet de proposer un traitement permettant la guérison.
Signes
- Le cancer de la prostate évolue à bas bruit sans donner de signes urinaires à ses débuts.
- La survenue plus tardive d’une dysurie peut être la conséquence d’une compression qui s’exerce sur l’urètre et la vessie du fait de la présence d’une tumeur. Mais ces signes peuvent prêter à confusion car, à cet âge, on a tendance à incriminer un éventuel adénome de prostate qui s’accompagne également de troubles urinaires, une pathologie n’excluant pas l’autre, ce qui incite à rester vigilant.
Circonstances de découverte
- Le cancer peut être diagnostiqué lors du dépistage individuel recommandé par l’AFU à tout homme à partir de 50 ans.
- Ce dépistage comprend un dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) et un toucher rectal. Il peut aussi être mis en évidence chez un patient suivi pour un adénome de la prostate ou se révéler d’emblée à un stade avancé.
Diagnostic
- La preuve diagnostique est apportée par l’histologie après biopsie de la tumeur. Elle succède au diagnostic clinique (toucher rectal) et biologique (dosage du PSA) après réalisation d’une IRM prostatique dans la plus grande majorité des cas.
- L’histologie permet de différencier tumeurs bénignes (adénome) et tumeur maligne et, en fonction du grade, de différencier les tumeurs plus ou moins agressives. La détermination du stade selon la classification TNM permet d’établir un traitement personnalisé qui variera selon que l’atteinte est limitée à la prostate (intra-capsulaire) ou qu’elle a déjà disséminé (extension ganglionnaire et métastases).
- On peut y adjoindre l’imagerie (IRM) qui apporte des éléments prédictifs concernant l’atteinte capsulaire.
Traitement
- Il varie en fonction de la gravité de la tumeur (classification TNM), selon que le cancer est localisé ou métastatique, selon le volume tumoral et l’espérance de vie du patient. On sait en effet que dans bon nombre de cas, une tumeur prostatique connaît une évolution lente qui peut conduire, chez certains patients âgés, à proposer une simple surveillance.
- Les traitements sont multiples, chaque méthode a ses bénéfices et ses effets secondaires.
- La décision du traitement se prend avec d’autres médecins spécialistes (urologie, oncologie, radio-oncologie, radiologie, pathologie). Ils procèdent à une analyse fine de la situation médicale. Ils partagent leurs réflexions et formulent les propositions de traitements lors d’une réunion de concertation médicale interdisciplinaire.
La surveillance active
Pour certains cancer de faible risque d’évolution, déterminé par le taux de PSA et les données anatomopathologiques des biopsies prostatiques, la surveillance active peut être proposée. Cela nécessité une surveillance attentive, des dosages de PSA réguliers ainsi que des biopsies de contrôle.
La prostatectomie radicale
La prostatectomie radicale, qui consiste à enlever la prostate et les vésicules séminales, est un traitement indiqué en priorité dans les cas localisés chez les hommes de moins de 65 ans, et comporte des effets secondaires sexuels non négligeables.
La radiothérapie externe
La radiothérapie externe est proposée aux hommes de plus de 70 ans, ou en cas de contre-indication opératoire.
La curiethérapie
La curiethérapie, technique qui consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif 125 dans la prostate pour détruire la tumeur est aussi un technique proposée aux hommes jeunes mais comporte parfois des effets secondaires d’inflammation.
Ablatherm ou HIFU
Des traitements mini-invasifs du type ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont disponibles (méthode nouvelle pour laquelle on manque encore un peu de recul que l’on réserve à des tumeurs peu agressives ou à des récidives locales après radiothérapie chez des patients fragiles). Ce procédé baptisé Ablatherm® consiste à administrer par voie endorectale des ultrasons qui élèvent la température cellulaire afin de détruire la tumeur.
Hormonothérapie
Dans les tumeurs avancées, l’adjonction d’une hormonothérapie fait cesser la prolifération des cellules cancéreuses. Mais l’effet reste limité dans le temps car après 18 à 24 mois, les cellules cancéreuses ont tendance à échapper au traitement (On parle d’échappement hormonal). Il faut alors se tourner vers d’autres prises en charge (chimiothérapie, radiothérapie) qui procurent au patient un confort local, un soulagement des douleurs de compression.
Les formes peu agressives, non métastatiques peuvent également bénéficier de l’hormonothérapie au long cours, mais il faut surveiller les paramètres osseux, ces traitements étant réputés favoriser l’ostéoporose.
Complications
- Le traitement des troubles sexuels, après prostatectomie ou irradiation, (troubles de l’érection, absence de sperme et d’éjaculation) sont variables et dépendent du stade initial. Le retour de l’érection peut être difficile si l’on a dû enlever les bandelettes vasculo-nerveuses.
- La plupart des patients sont continents, mais 5% à 10 % d’entre eux gardent une incontinence au delà d’un an.
- Les dysfonctionnements sexuels n’ont évidemment pas le même impact chez un patient âgé et chez le sujet jeune.
- On note une augmentation du risque de fractures osseuses liées au traitement hormonal qui nécessite de nouvelles collaborations entre urologues, cancérologues et orthopédistes.
Pronostic
- Chez l’homme de moins de 65 ans, la prostatectomie radicale permet une réduction de la mortalité à 10 ans.
- Les patients porteurs d’un cancer de bas grade avec un score de Gleason de 6 ont la même espérance de vie que la population générale. Elle est diminuée de moitié lorsque de Gleason se situe entre 8 et 9.
Groupes de risque selon la classification de d’Amico
- Sont à faible risque les tumeurs T1a et T2a avec PSA < 10ng et score de Gleason < 6
- Sont à risque élevé les tumeurs T2c avec PSA > 20 et score de Gleason > 8, et les T3a et b
- Sont à risque intermédiaire les tumeurs T2b avec PSA entre 10 et 20 et Gleason à 7
Ces informations sont inspirées des fiches d’information de l’Association Française d’Urologie consultables sur Urofrance.org
Biopsie de la prostate
C’est le seul examen qui permet de confirmer le diagnostic de cancer de la prostate.
La biopsie est indiquée en fonction du résultat du PSA, de l’examen clinique avec le toucher rectal et l’IRM prostatique. L’examen peut se réaliser de différentes façons : sous anesthésie locale par voie transrectale ou sous anesthésiegénérale par voie transpérinéale avec fusion d’image IRM.
Préparation rectale
Le lavement rectal avant les biopsies diminue le risque de bactériémie et de bactériurie. Il se réalise 2H avant. Il diminue l’inconfort des patients pouvant être dû à la présence de matières fécales dans le rectum. Il diminue également les artéfacts d’images. L’utilisation d’un lavement rectal par Normacol® se réalise 2 H avant.
Antibioprophylaxie
Une antibioprophylaxie est recommandée avant les biopsies pour limiter le risque infectieux (niveau de preuve 2). Les fluoroquinolones systémiques (ofloxacine 400mg ou ciprofloxacine 500mg) sont recommandées en une prise unique par voie orale, une à deux heures avant la réalisation de l’acte.
L’antibioprophylaxie est uniquement pour les biopsies par voie transrectale.
Anesthésie
Anesthésie locale :
Une anesthésie locale à base de lidocaïne à 1 % est recommandée pour améliorer la tolérance de l’examen La réalisation d’un bloc périprostatique par voie endorectale échoguidée avec une aiguille 22G est la technique de choix.
L’examen dure 15min et sera réalisé aux soins externes, à l’entrée E de la clinique.
Anesthésie générale :
Pour la réalisation des biopsies transpérinéales avec fusion d’image IRM par le system Focal BX®. L’examen dure 30min, nécessite une hospitalisation d’une demi journée. Le patient sera vu par nos confrères anesthésistes avant le geste. Le patient se présentera à jeun à l’entrée principale A.
Effets secondaires fréquents de la biopsie prostatique
Vous avez subi une série de biopsies de Prostate. Après cet examen, vous pouvez présenter les symptômes suivants :
- Hématurie : présence de sang dans les urines
- Rectorragies : présence de sang dans les selles
- Hémospermie : présence de sang dans le sperme (caractérisé par des écoulements rouges à marrons lors de l’éjaculation, les jours suivants l’examen, pouvant durer 2-3 mois)
Fièvre et brûlures mictionnelles, parfois élévée à 39°C – 40°C avec ou sans frissons : il s’agit d’une urgence urologique, vous devez contacter votre Urologue afin d’adapter votre traitement antibiotique (souvent un nouvel antibiotique vous sera prescrit et parfois lors d’une courte hospitalisation).
Résultats de biopsie prostatique
Après la réalisation des prélèvements biopsiques, ceux-ci seront ensuite analysés au microscope par un Médecin Anatomopathologiste. Le diagnostic définitif étant disponible sous 2 à 3 semaines après les biopsies, les résultats vous seront remis par votre Urologue, lors d’une consultation de contrôle systématique.
